Załącznik Nr 3 do Regulaminu wyboru projektów mieszkańców w ramach Zabrzańskiego Budżetu Partycypacyjnego
LISTA OSÓB POPIERAJĄCYCH WNIOSEK – PROJEKT MIESZKAŃCA W RAMACH 
ZABRZAŃSKIEGO BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO 
NAZWA PROJEKTU	
WNIOSKODAWCA	
Poprzeć wniosek mogą mieszkańcy Zabrza, którzy ukończyli 16 lat, inni niż osoba zgłaszająca ten wniosek.
Oświadczam, że jestem mieszkanką / mieszkańcem Zabrza (zameldowaną / zameldowanym na pobyt stały lub czasowy w Zabrzu), która ukończyła / który ukończył 16 lat oraz, że popieram wyżej wymieniony projekt składany przez wnioskodawcę w ramach Zabrzańskiego Budżetu Partycypacyjnego, co potwierdzam składając własnoręczny podpis.
Równocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb związanych z wyborem projektów mieszkańców w ramach Zabrzańskiego Budżetu Partycypacyjnego (zgodnie z odpowiednimi przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych)*.
LP	Imię i nazwisko	Adres zameldowania	PESEL 	Własnoręczny podpis	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					
11					
12					
13					
14					
15