Załącznik Nr 2 do Regulaminu wyboru projektów mieszkańców w ramach Zabrzańskiego Budżetu Partycypacyjnego
WSTĘPNA ZGODA DYSPONENTA NIERUCHOMOŚCI NA WYKONANIE PROJEKTU MIESZKAŃCA NA DZIAŁCE W RAMACH ZABRZAŃSKIEGO BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO
NAZWA PROJEKTU	
CZĘŚĆ A: Dane wnioskodawcy projektu
1.	Imię i nazwisko wnioskodawcy projektu 

2.	Nr PESEL wnioskodawcy
	
3.	Dane kontaktowe wnioskodawcy:
Adres: 	
Tel.: 	
e-mail: 	
CZĘŚĆ B: Dane dysponenta (dysponentów) nieruchomości 
(w przypadku większej ilości dysponentów proszę o dołączenie dodatkowej karty z układem jak poniżej, w tym przypadku proszę również zaznaczyć poniżej)
 dołączam dodatkową kartę / dodatkowe karty, liczba dodatkowych kart: ……
4.	Imię i nazwisko dysponenta nieruchomości / Nazwa podmiotu będącego dysponentem nieruchomości:

5.	Nr PESEL dysponenta — osoby fizycznej / NIP, REGON dysponenta — osoby prawnej lub jednostki nieposiadającej osobowości prawnej

6.	Dane kontaktowe dysponenta:
Adres: 	
Tel. (w przypadku innych niż osoby fizyczne dysponentów także imię i nazwisko osoby do kontaktu): 	
e-mail: 	
CZĘŚĆ C: Dane dotyczące nieruchomości 
(w przypadku, gdy projekt ma być realizowany na więcej niż 1 działce, z których każda (lub część z nich) mają różnych dysponentów należy przedstawić kolejne karty, w takiej ilości w jakiej występują różni dysponenci działek, tak, aby można było powiązać konkretne działki z odpowiednimi grupami dysponentów)
7.	Miejsce realizacji (nazwa dzielnicy, ulica, nr działek ewidencyjnych 
[do sprawdzenia: http://gis.um.zabrze.pl/umzabrze/start.jsp (skala nie mniejsza niż 1:2000) albo http://siot.um.zabrze.pl/imap/?gpmap=gp0 (skala nie mniejsza niż 1:1000)].
	
Jako dysponent / dysponenci / mający prawo do reprezentowania dysponenta (ów) wstępnie wyrażam(y) zgodę na wykonanie w/w projektu na w/w działkach i zobowiązuję (zobowiązujemy się) do użyczenia nieruchomości na niżej określonych zasadach na okres amortyzacji przedmiotu inwestycji. 

Podpis / podpisy dysponenta / dysponentów / reprezentanta / reprezentantów dysponenta / dysponentów działki / działek