Załącznik Nr 2 do Regulaminu wyboru projektów mieszkańców w ramach Zabrzańskiego Budżetu Partycypacyjnego
WSTĘPNA ZGODA DYSPONENTA NIERUCHOMOŚCI NA WYKONANIE PROJEKTU MIESZKAŃCA NA DZIAŁCE W RAMACH ZABRZAŃSKIEGO BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO
NAZWA PROJEKTU	
CZĘŚĆ A: Dane wnioskodawcy projektu
1.	Imię i nazwisko wnioskodawcy projektu 

2.	Nr PESEL wnioskodawcy
	
3.	Dane kontaktowe wnioskodawcy:
Adres: 	
Tel.: 	
e-mail: 	
CZĘŚĆ B: Dane dysponenta (dysponentów) nieruchomości 
(w przypadku większej ilości dysponentów proszę o dołączenie dodatkowej karty z układem jak poniżej, w tym przypadku proszę również zaznaczyć poniżej)
 dołączam dodatkową kartę / dodatkowe karty, liczba dodatkowych kart: ……
4.	Imię i nazwisko dysponenta nieruchomości / Nazwa podmiotu będącego dysponentem nieruchomości:

5.	Nr PESEL dysponenta — osoby fizycznej / NIP, REGON dysponenta — osoby prawnej lub jednostki nieposiadającej osobowości prawnej

6.	Dane kontaktowe dysponenta:
Adres: 	
Tel. (w przypadku innych niż osoby fizyczne dysponentów także imię i nazwisko osoby do kontaktu): 	
e-mail: 	
CZĘŚĆ C: Dane dotyczące nieruchomości 
(w przypadku, gdy projekt ma być realizowany na więcej niż 1 działce, z których każda (lub część z nich) mają różnych dysponentów należy przedstawić kolejne karty, w takiej ilości w jakiej występują różni dysponenci działek, tak, aby można było powiązać konkretne działki z odpowiednimi grupami dysponentów)
7.	Miejsce realizacji (nazwa dzielnicy, ulica, nr działek ewidencyjnych 
[do sprawdzenia: http://gis.um.zabrze.pl/umzabrze/open.jsp (skala nie mniejsza niż 1:2000) albo http://siot.um.zabrze.pl/imap/?gpmap=gp0 (skala nie mniejsza niż 1:1000)].
	
Jako dysponent / dysponenci / mający prawo do reprezentowania dysponenta (ów) wstępnie wyrażam(y) zgodę na wykonanie w/w projektu na w/w działkach i zobowiązuję (zobowiązujemy się) do użyczenia nieruchomości na niżej określonych zasadach na okres amortyzacji przedmiotu inwestycji. 

Podpis / podpisy dysponenta / dysponentów / reprezentanta / reprezentantów dysponenta / dysponentów działki / działek

UMOWA UŻYCZENIA Nr CRU/…………/20……
WZÓR

spisana w dniu: … . ……………… . 20……r.

Stronami umowy są:
1.		
reprezentowany przez 
		
zwany w dalszej treści umowy  “Użyczającym” 
2.	Gmina Miejska Zabrze z siedzibą w Zabrzu przy ul. Powstańców Śląskich 5-7 reprezentowana przez: 
		
zwana w dalszej treści umowy  “Biorącym w Użyczenie”
§ 1
1.	Przedmiotem niniejszej umowy jest nieruchomość o powierzchni ……… m2 zlokalizowana przy …………… (określenie adresu: nazwa ulicy, numer domu itp. itd.) w Zabrzu, stanowiąca działkę nr ……, wpisana do księgi wieczystej pod numerem ………………, zaznaczona na mapie stanowiącej załącznik nr 1 do niniejszej umowy.
2.	Szczegółowe określenie terenu oraz opis jego stanu opisuje protokół zdawczo – odbiorczy terenu.
§ 2
Użyczający użycza Biorącemu w Użyczenie wymienioną w § 1 nieruchomość z przeznaczeniem na realizację obiektu określonego projektem zgłoszonym przez mieszkańca miasta Zabrze w ramach Zabrzańskiego Budżetu Partycypacyjnego pod nazwą:
	
	.
§ 3
Zmiana przeznaczenia całości lub części inwestycji wykraczająca poza zakres określony w niniejszej umowie wymaga każdorazowej zgody Użyczającego.
§ 4
Umowa zawarta zostaje na okres od dnia:………………………do dnia ……………………, tj. na okres nie krótszy niż okres amortyzacji obiektu.
§ 5
Biorący w Użyczenie oświadcza, że znane mu jest obecne zagospodarowanie przedmiotu użyczenia, jego aktualny stan techniczny i nie będzie z tego tytułu rościł pretensji do Użyczającego.
§ 6
1.	Użyczający będzie administrował obiektem w celu jego nieodpłatnego powszechnego udostępniania zgodnie z jego przeznaczeniem. Ewentualne odpłatne udostępnianie obiektu lub na cele inne niż opisane w zdaniu pierwszym wymaga uzyskania uprzedniej pisemnej zgody Biorącego w Użyczenie.
2.	Przejęcie obiektu do administrowania nastąpi po zakończeniu realizacji inwestycji na podstawie protokołu zdawczo – odbiorczego obiektu podpisanego przez Użyczającego i Biorącego w Użyczenie. 
3.	W okresie administrowania obiektem Użyczający jest zobowiązany do ponoszenia kosztów eksploatacji obiektu — jeśli są niezbędne do prawidłowego utrzymania — w tym ponoszenia kosztów energii elektrycznej, wywozu śmieci i innych usług związanych z utrzymaniem nieruchomości. 
4.	W okresie administrowania obiektem przez Użyczającego jest on zobowiązany do utrzymania porządku i czystości na terenie nieruchomości i obejścia zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami, a w szczególności:
a)	zamiatanie terenu, sprzątanie, w tym również z opadających liści wraz z ich wywozem,
b)	utrzymanie przedmiotu użyczenia, dojść i dojazdów w sposób zapewniający bezpieczeństwo ich użytkowania eliminując śliskości pośniegowej i oblodzenia oraz usuwanie błota pośniegowego, zalodzenia i gołoledzi.
5.	W okresie administrowania obiektem przez Użyczającego koszty ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za zdarzenia wynikłe na terenie będącym przedmiotem umowy ponosi Użyczający.
6.	Koszty ubezpieczenia majątkowego obiektu w okresie administrowania obiektem przez Użyczającego ponosi Użyczający.
7.	W okresie administrowania obiektem przez Użyczającego ponosi on odpowiedzialność za szkody mogące wyniknąć w wyniku prowadzonej na terenie będącym przedmiotem umowy działalności. 
8.	Biorący w użyczenie bez pisemnej zgody Użyczającego nie może podnajmować lub poddzierżawiać przedmiotu użyczenia, oddawać go na innej podstawie osobie trzeciej do używania ani odpłatnie ani pod tytułem darmym. Biorący w użyczenie nie może również w żaden inny sposób rozporządzać prawami wynikającymi z niniejszej umowy, w szczególności przenosić ich na osobę trzecią.
9.	Użyczający zastrzega sobie prawo do wejścia na teren nieruchomości będącej przedmiotem umowy w celu dokonania kontroli prawidłowego jej używania.
10.	W okresie administrowania obiektem przez Użyczającego ponosi on koszty podatku od nieruchomości będącej przedmiotem umowy.
11.	W okresie administrowania obiektem przez Użyczającego jest on odpowiedzialny za jakość wykonanych czynności związanych z utrzymaniem bieżącym obiektu, łącznie z odpowiedzialnością cywilną za zdarzenia wynikłe na terenie będącym przedmiotem umowy, a będące skutkiem niewykonania bądź nienależytego wykonania czynności związanych z utrzymaniem go.
12.	W okresie administrowania obiektem przez Użyczającego jest on zobowiązany do utrzymania w należytym stanie technicznym i dokonywania bieżących napraw obiektu znajdującego się na terenie będącym przedmiotem umowy.
13.	Biorący w Użyczenie zobowiązany jest do:
a)	zagospodarowania użyczonego terenu zgodnie z przeznaczeniem określonym w § 2 w terminie do …………
b)	zastosowania właściwych przepisów dla zadania określonego w § 2,
c)	uzyskania zgody właściwego organu administracji architektoniczno – budowlanej lub dokonania zgłoszenia do tego organu, do którego należy wystąpić odrębnym odpowiednio wnioskiem lub zgłoszeniem — jeśli taka zgoda lub zgłoszenie jest wymagane właściwymi przepisami prawa.
§ 7
1.	Strony uwzględniają, że niniejszą umowę mogą rozwiązać w każdym czasie za obustronnym porozumieniem.
2.	Każda ze stron może rozwiązać umowę z zachowaniem 3 miesięcznego okresu wypowiedzenia.
3.	Wypowiedzenie umowy przez jedną ze stron wymaga — pod rygorem nieważności — formy pisemnej.
4.	Obopólne porozumienie o rozwiązaniu umowy i wszelkie zmiany umowy wymagają — pod rygorem nieważności — formy aneksu do niniejszej Umowy podpisanego przez obie strony.
§ 8
Niniejsza umowa stanowi dowód dysponowania przez Biorącego w Użyczenie nieruchomością na cele budowlane w rozumieniu art. 3 pkt 11 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (t. j. Dz.U. z 2016 r poz. 290 z późn. zmianami).
§ 9
1.	Po zakończeniu umowy użyczenia Biorący w Użyczenie zwróci Użyczającemu wymieniony w § 1 teren.
2.	W przypadku zakończenia niniejszej umowy (w tym w sposób określony w § 7 ust. 1 lub 2 albo po upływie okresu umowy ustalonego w § 4), Biorącemu w Użyczenie przysługuje zwrot nakładów poniesionych na obiekt w wysokości określonej wg stanu na dzień zakończenia umowy określonego według uznania stron w drodze porozumienia, a w razie jego braku — przez rzeczoznawcę majątkowego w drodze operatu szacunkowego.
3.	Użyczającemu nie przysługuje roszczenie względem Biorącego w Użyczenie o zwrot dokonanych na terenie określonym w § 1 przez Użyczającego nakładów niezbędnych ani ulepszających.
§ 10
W sprawach nieregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego.
§ 11
Umowę sporządzono w czterech jednobrzmiących egzemplarzach, jeden egzemplarz dla Użyczającego i trzy dla Biorącego w Użyczenie.

	Użyczający: 	Biorący w Użyczenie:

Wyrażam (y) wstępną zgodę na użyczenie działki na warunkach określonych w/w wzorze

	
Podpis / podpisy dysponenta / dysponentów działki / działek