Załącznik Nr 3 do Regulaminu wyboru projektów mieszkańców w ramach Zabrzańskiego Budżetu Partycypacyjnego
Zabrze, dnia 	
pieczęć firmowa Podmiotu – dysponenta nieruchomości:	
	
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam(y), że działając w imieniu
Nazwa Podmiotu — dysponent nieruchomości:	
	
z siedzibą
Siedziba Podmiotu:	

KRS / Pesel Podmiotu	
	
wyrażam(y) zgodę na: 
 realizację w ramach Zabrzańskiego Budżetu Partycypacyjnego zadania publicznego zatytułowanego:
Nazwa projektu:	
	
zgłoszonego przez
Imię i nazwisko wnioskodawcy:	
	
a po zakończeniu jego realizacji administrowanie nowo wybudowanym obiektem zlokalizowanym w Zabrzu:
Lokalizacja planowanego obiektu (ulica, numer posesji, numer działki ewidencyjnej):	
	
W przypadku wyboru zadania do realizacji Podmiot – dysponent nieruchomości zobowiązuje się do podpisania przygotowanej w Urzędzie Miejskim w Zabrzu umowy o współpracy, która będzie określała prawa i zobowiązania stron według poniższych zasad: 
1.	Przejęcie do administrowania przez Podmiot, z którym zostanie zawarta umowa o współpracy, nowo wybudowanego obiektu, powstałego wskutek realizacji zadania użyteczności publicznej następuje na zasadach określonych poniżej.
2.	Podmiot będzie administrował obiektem w celu jego nieodpłatnego powszechnego udostępniania zgodnie z jego przeznaczeniem. Ewentualne odpłatne udostępnianie obiektu lub na cele inne niż opisane w  zdaniu pierwszym będzie wymagało uzyskania uprzedniej pisemnej zgody Miasta Zabrze.
3.	Przejęcie obiektu do administrowania nastąpi po zakończeniu realizacji inwestycji, na podstawie protokołu zdawczo – odbiorczego.  
4.	Podmiot przejmując obiekt do administrowania będzie zobowiązany do:
a.	korzystania z obiektu i zapewnienia do niego nieodpłatnego powszechnego dostępu zgodnie z jego przeznaczeniem,
b.	przestrzegania przepisów sanitarnych, BHP i p.poż.,
c.	dozorowania obiektu,
d.	utrzymania porządku i czystości na terenie obiektu,
e.	pokrywania kosztów oświetlenia obiektu – w przypadku gdyby oświetlenie zostało zrealizowane,
f.	zamykania i otwierania obiektu w wyznaczonym czasie,
g.	zawarcia umowy ubezpieczenia majątkowego obiektu oraz ubezpieczenia OC jako posiadacza obiektu, za ewentualne szkody odniesione przez osoby korzystające z obiektu, za które ponosi odpowiedzialność posiadacz obiektu,
h.	utrzymywania obiektu w należytym stanie, w szczególności zapewnienia i ponoszenia kosztów okresowych kontroli stanu technicznego obiektu, dokonywania jego konserwacji, napraw niezbędnych do zachowania obiektu w stanie niepogorszonym, w tym napraw będących następstwem wandalizmu lub dewastacji mienia,
i.	ponoszenia kosztów związanych z podatkiem od nieruchomości oraz opłaty rocznej z tytułu wieczystego użytkowania.
5.	Wszelkie prace modernizacyjno – inwestycyjne na obiekcie mogą być realizowane za uprzednią pisemną zgodą Miasta. 
6.	Prace modernizacyjno – inwestycyjne będą wykonywane na koszt Podmiotu, bez możliwości żądania od Miasta zwrotu lub rozliczenia poniesionych nakładów.

Podpis / podpisy osoby / osób upoważnionej / upoważnionych ze strony Podmiotu	
	
Oświadczenie jest wymagane w przypadku realizacji zadania publicznego na nieruchomości gruntowej niebędącej własnością Gminy Miejskiej Zabrze lub Skarbu Państwa (w imieniu którego obowiązki właścicielskie wykonuje Prezydent Miasta Zabrze) albo na nieruchomości gruntowej, stanowiącej własność Gminy Miejskiej Zabrze lub Skarbu Państwa, wobec której prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane zostało przekazane Podmiotowi – dysponentowi nieruchomości na podstawie umowy lub w innej przewidzianej prawem formie (na przykład: wieczyste użytkowanie, zarząd, ograniczone prawo rzeczowe lub stosunek zobowiązaniowy przewidujący uprawnienie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane).
W przypadku nieruchomości własności Gminy Miejskiej Zabrze przekazanych w trwały zarząd miejskim jednostkom organizacyjnym (np. miejska szkoła, miejskie przedszkole, Miejski Zarząd Dróg i Infrastruktury Informatycznej) zamiast niniejszego oświadczenia wymagane jest oświadczenie zgodne z załącznikiem nr 4. 
W przypadku tzw. dużych wspólnot mieszkaniowych tj. takich gdzie liczba lokali wyodrębnionych i lokali niewyodrębnionych, należących do dotychczasowego właściciela jest większa niż siedem, wymagana jest uchwała właścicieli lokali i pełnomocnictwo dla Zarządu składającego oświadczenie. 
W przypadku tzw. małych wspólnot mieszkaniowych tj. składających się maksymalnie z siedmiu lokali wymagana jest uchwała właścicieli lokali.
W przypadku osób prawnych i jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej do zgody podmiotu – dysponenta nieruchomości powinien być załączony dokument potwierdzający prawidłowość reprezentacji podmiotu wyrażającego zgodę.